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Outubro - Novembro - Dezembro - 2014
Ano XVI - nº 62

Janeiro - Fevereiro - Março - 2010 - nº 43

Editorial

A anmnese e o exame físico não morreram


Recentemente troquei mensagens e impressões com professores de Medicina da Alemanha sobre um tema que interessa a todos: nicialmente um clínico especializado em Hematologia-Oncologia, inclinou-se depois de certo tempo para as pesquisas em Economia de Saúde, disciplina que analisa e compara custos (não somente de ordem econômica) e consequências da aplicação de métodos clássicos e alternativos no setor de investigação diagnóstica em Medicina. Segundo ele próprio me declarou, está convencido de que “gastamos em Medicina cerca de 10 vezes mais recursos econômicos inúteis nos diagnósticos do que nos tratamentos, já que é mais fácil reconhecer tratamentos sem utilidade do que reconhecer meios diagnósticos inúteis”. Para minha surpresa, declarou-me “nunca ter ouvido falar de Semiologia como uma disciplina ensinada aos estudantes de Medicina na Alemanha”. Contou-me ele que os estudantes de Medicina em seu país são educados para interpretarem bem diversos testes complementares biomédicos e que desconhecem grande parte dos sinais e sintomas e seu valor diagnóstico.


No momento, o professor se dedicava à orientação de dois estudantes de Medicina em suas teses de doutoramento, com o objetivo de demonstrar que há informação útil na determinação da validade de sinais e sintomas. Ele estava envolvido em projetos visando mostrar custo-benefício favorável mediante o uso de métodos semiotécnicos clássicos em diagnóstico clínico. Quando lhe contei que nossos alunos do terceiro ano médico tinham uma disciplina obrigatória nos currículos denominada Semiologia Médica, ele se surpreendeu e me solicitou mais informações. Tive de lhe dizer que a Semiologia Médica, embora constando dos currículos de nossas escolas médicas e sendo ministrada por pelo menos um período letivo, corre ainda o perigoso risco do esquecimento. Não costuma ser valorizada como deveria, em detrimento dos espetaculares métodos  omplementares de diagnóstico. Contei-lhe que vejo tal caminho com grande preocupação, porque sempre considerei essa disciplina como uma das bases da Medicina, em qualquer especialidade. Disse-lhe, enfim, que constatava em nosso meio o injustificável e indesejável desprestígio da Semiologia Médica.


Parece, entretanto, que os ventos estão soprando em novas direções. A literatura médica tem registrado estudos científicos publicados em revistas médicas importantes que apontam no sentido de uma revalorização do exame físico, da anamnese e da correta interpretação e aplicação do conhecimento dos sinais e sintomas. Recentemente, no 134th Annual Meeting of the American Neurological Association, em outubro de 2009, um poster muito interessante, apresentado no evento pelo Dr. David Newman-Toker (da famosa Johns Hopkins University School of Medicine, de Baltimore, Maryland) procurou demonstrar que o exame clínico ocular, baseado em três simples testes, executado à beira do leito do paciente, superaria a ressonância magnética na identificação de casos de acidente vascular encefálico. Na sessão científica do Encontro, destacou ainda a Dra. Nina Schor, MD e PhD da University of Rochester Medical Center, de Nova York, que os testes propostos pelo Dr. Toker eram eficientes, simples de serem executados e (melhor ainda), segundo o cálculo estatístico, mais eficazes no diagnóstico do acidente vascular encefálico do que a ressonância magnética! Ponto para o exame clínico. Concluiu, brincando, na sessão, o Dr. Toker: “o exame neurológico não morreu”.


Essa situação de pouco prestígio e reconhecimento da Semiologia Médica não favorece nem a pacientes, nem a médicos. A anamnese e o exame físico bem feitos dispensam, como já afi rmamos em outras ocasiões, os numerosos (e muitas vezes inúteis) exames complementares a que são submetidos nossos pacientes nas várias visitas a centros de diagnóstico anualmente. Estamos frente ao que foi muito bem defi nido como a “epidemia de diagnósticos” por Gilbert Welch, Lisa Schwartz e Steven Woloshin, em notável artigo publicado em 2/1/2007 no The New York Times, mas que continua bem atual. A análise da situação feita por eles é muito interessante, e pode servir como um necessário alerta à nossa prática médica. Falam os autores da “medicalização” da vida cotidiana. Lembram (e isso é inteiramente verdadeiro) que a maioria de nós apresenta, ao longo de nossa existência, sensações físicas ou psicológicas  desagradáveis que, no passado, eram consideradas como parte da vida. Hoje muitas dessas manifestações são taxadas como sintomas de doenças. Como eles mesmos dizem, “eventos como insônia, tristeza, inquietação de pernas e diminuição do apetite sexual hoje se transformaram em diagnósticos: distúrbio do sono, depressão, síndrome de pernas inquietas e disfunção sexual”. Destacam que isso é pior ainda na infância: “tosse depois de se exercitar vira asma; problema com leitura torna-se dislexia; sensação de infelicidade significa depressão; alternância de tristeza e alegria, distúrbio bipolar”. Se o paciente tiver mesmo um desses distúrbios, a descoberta diagnóstica pode ter sido benéfica, pois propiciará a introdução do tratamento adequado. Mas se, por outro lado, tais sintomas forem brandos e passageiros (como ocorre na esmagadora maioria dos casos) estaremos frente a excessos de diagnósticos e tratamentos inadequados.


Outro aspecto que, paradoxalmente, preocupa e também é abordado pelos autores é o empenho da Medicina por descobrir doenças o mais precocemente possível. Hoje a Medicina está mirando os chamados “grupos de risco” e as “pessoas com predisposição”. E a tecnologia avançada tem colaborado nisso. Podemos descobrir, ainda segundo Welch, Schwartz e Woloshin, “artrite em pessoas sem dores articulares”; “úlceras naquelas sem dores epigástricas”; “cistos e nódulos em indivíduos assintomáticos”, lesões que, na maioria das vezes, não possuem significado patológico; “câncer de próstata em milhões de pessoas que, não fosse pelos exames, viveriam da mesma forma e sem serem consideradas pacientes com câncer” (aliás, recentemente o Inca e a OMS divulgaram na imprensa que não consideram o nível de PSA e o próprio toque retal como indicadores infalíveis de câncer de próstata, contrariando uma noção muito sedimentada no meio médico e leigo).


Comitês de especialistas (que se reúnem periodicamente) frequentemente vêm baixando os valores de referência para o diagnóstico de doenças de razoável prevalência na população como diabetes, hipertensão, osteoporose e obesidade. Em função disso, condições taxadas como “pré-hipertensão”, “intolerância à glicose”, “sobrepeso” e “osteopenia” não raro têm merecido a recomendação de tratamento medicamentoso - com o que pessoalmente não concordo. O critério para o diagnóstico de hipercolesterolemia, por exemplo, hoje utiliza um valor de corte muito inferior ao que era aceito há 30, 20 ou 10 anos. Com os novos critérios, mais da metade da população está “doente”, de uma condição ou de outra, ou de mais de uma delas. Seria isso verdadeiro, coerente? Os autores, de forma muito pertinente, perguntam: “se mais de metade da população está doente, o que significa ser normal?”.


Ninguém questiona o fato de que muitas pessoas são predispostas a doenças, e que prevenir a sua instalação é um bom caminho. Por outro lado, o fato de rotular pessoas como “doentes” pode deixá-las ansiosas e vulneráveis, em especial as crianças (e isso não só os psiquiatras reconhecem, mas todos os médicos também deveriam fazê-lo). Rotular alguém de doente, por si só, não teria forte efeito iatropatogênico? Onde está a Psicologia Médica? O que faria mais mal ao paciente: rotulá-lo de “doente”, ou “predisposto”, iniciando  imediatamente um tratamento medicamentoso, ou ter com ele uma atitude mais conservadora, tranquilizando-o e acompanhando o caso, sem medicá-lo?


Não se pode esquecer também do fato de que médicos são cada vez mais processados. Incrivelmente, nossa atividade vem sendo vista pela Justiça cada vez mais como uma atividade que envolve relação de consumo, a despeito de nosso código de ética não situar a relação médico-paciente como uma relação dessa natureza. Como médico, acho inaceitável (uma aberração!) a classificação de nossos pacientes como “clientes” ou “fregueses”, típico de uma atividade enquadrada no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Nossa atividade nada tem a ver com consumo e assim deveria ser tratada pela legislação. A ameaça e concretização cada vez maior de processos judiciais têm contribuído para essa solicitação exacerbada de exames complementares por parte do médico, numa tentativa de documentar melhor o caso, em atitude defensiva contra a possibilidade de futura ação judicial. Trata-se de mais uma grave distorção, que merece ser corrigida o quanto antes.


Concluem os autores que a “epidemia de diagnósticos” deságua numa “epidemia de tratamentos”. Alguns, sem dúvida, benéficos, mas outros podendo trazer malefícios que levam às vezes anos para serem detectados. Pessoas com doenças graves relevam os malefícios dos tratamentos perante os óbvios benefícios. Mas, e aquelas com doenças de pouca gravidade? E os “predispostos”, que, não raro, já estão sendo tratados? Não viveriam melhor (e até mais!) sem os “tratamentos” precocemente instituídos? Penso que sim. A “epidemia de diagnósticos” movimenta excesso de exames complementares, de consultas, de internações, de tratamentos. Parece-me que incrementa em muito o número de angustiados e neurotizados a perambularem pelos consultórios, clínicas e hospitais com diagnósticos nem sempre precisos. Cresce o número de “predispostos” e de doentes. Como dizem os autores, “nós, médicos, às vezes nos esquecemos do significado importantíssimo de comunicarmos a um paciente que ele não está doente”. Às vezes nos esquecemos de que a Medicina surgiu para o bem do paciente e em função deste. Sem dúvida, é hora de pausa para reflexão. Como dissemos no início, a anamnese e o exame físico não estão mortos.



PROF. DR. GILBERTO PEREZ CARDOSO
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da UFF
Doutor em Endocrinologia pela UFRJ
Editor da revista Conduta® Médica


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