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Outubro - Novembro - Dezembro - 2014
Ano XVI - nº 62

Janeiro - Fevereiro - Março - 2009 - nº 39


Editorial


‘Medicamentos’ Esquecidos


A medicina atual tem avançado espetacularmente no terreno do diagnóstico e também no da terapêutica, em função de progressos da ciência e da tecnologia. Novos aparelhos e métodos são criados e introduzidos, permitindo diagnósticos cada vez mais precoces, e isso é fora de dúvida. Novas terapêuticas vão, da mesma forma, contribuindo para o aumento da expectativa de vida da população. Costumo comentar com meus alunos que se iniciam no estudo da Clínica Médica que não é mais tão comum encontrarmos nas enfermarias e também nos ambulatórios dos hospitais universitários muitas das manifestações descritas com tanta ênfase nos antigos livros de Semiologia Médica. Quando iniciei meus estudos de medicina, no princípio da década de 1970, era hábito nos defrontarmos com pacientes portadores de sopros cardíacos ostensivos, rica ausculta pulmonar, com as mais diversas combinações de ruídos adventícios, baços e fígados avantajados, e massas abdominais facilmente detectáveis.


Hoje isso tudo é menos comum, pelo menos no hospital de ensino onde trabalho e naqueles que tenho visitado, na região do Rio e do Grande Rio. É compreensível que isso tenha ocorrido. Com diagnósticos mais precoces e mais precisos, mesmo levando-se em conta a precariedade, em geral, com que ainda se luta na rede pública, a doença hoje tem sido detectada em estágio anterior àquele em que o era no passado, quando se manifestava sob a forma de muitas síndromes e achados de exame físico descritos nos livros de Semiologia Médica. Mesmo se levarmos em conta as dificuldades ainda existentes no atendimento público, no geral os diagnósticos estão sendo feitos mais precocemente. O fato é que nossos pacientes, ao se internarem, já passaram pela emergência, foram medicados, e muitos se encontram compensados de seus problemas mais agudos. As manifestações semiológicas, em função disso, podem ser discretas ou menos ostensivas.


Tais avanços, muito bem-vindos, devem, no entanto, merecer reflexões de nossa parte. No diagnóstico, nada até agora, comprovadamente, substitui a anamnese cuidadosa e o exame físico criterioso. Na terapêutica, tudo começa com uma boa relação médico-paciente e com o adequado uso da palavra por parte do médico. Pelo menos assim deveria ser. Exames sofisticados, inclusive os de imagem, quando mal utilizados, podem tornar-se iatropatogênicos(1). Com a maior disponibilidade dos métodos de imagem, por exemplo, ficou mais fácil achar um “nódulo” ou “cisto” em alguma parte do corpo. Quando isso acontece, o achado costuma ter um desdobramento que, muitas vezes, termina numa cirurgia. Esta, porém, nem sempre é necessária ou mesmo desejável, e é bom que não percamos de vista que uma cirurgia, por menor que seja, acarreta riscos.


Novos medicamentos são um dos grandes avanços da medicina, mas também é preciso não nos esquecermos de que são, na maioria das vezes, substâncias estranhas ao organismo. A indústria investe fortunas para desenvolvê-los e, obviamente, anseia pelo retorno financeiro a fim de pagar o investimento e obter lucros, porém é indispensável nos lembrarmos de que, mesmo após cumpridas as etapas previstas e liberado o medicamento para uso clínico, a questão não está encerrada. Uma vez identificada a molécula do fármaco, os testes com animais costumam requerer até 2 anos e meio; as fases pré-clínica e clínica, até 7 anos e meio, envolvendo estas últimas a fase 1 (uso em voluntários sadios); a fase 2 (investigação clínica, com experimentos de cerca de 50 a 100 pacientes) e a fase 3 ( ensaios terapêuticos com cerca de 250 a mil pacientes, em mais de um local)(2). A fase 4 (propaganda e marketing, já com uso em hospitais e clínicas, mas com profissionais que vão utilizá-la em número controlado, podendo envolver de 2 mil a 10 mil pacientes) ocorre antes e continua após completados cerca de 10 anos desde o início dos testes clínicos; e a fase 5 (farmacovigilância) caracteriza-se pela supervisão do fármaco durante comercialização e uso em grande número de pacientes. Nesse último período descobrem-se, muitas vezes, efeitos indesejáveis e colaterais, determinando a retirada do fármaco do mercado ou mesmo a recomendação de seu uso somente em situações precisas ou especiais, com a devida cautela. As fases 4 e 5 (principalmente esta) é que nos vão revelar se o medicamento é mesmo eficaz e seguro. Nos últimos anos temos assistido à divulgação de restrições a diversos medicamentos, alguns deles já com uso em grande escala e à retirada do mercado de muitos, por mais de um organismo internacional.


Não estará havendo precipitação no lançamento de novos fármacos? E não estará havendo também, por parte de muitos médicos, um entusiasmo açodado e injustificado com relação à indicação e prescrição de certos medicamentos? Por que a apologia enfática do novo, não suficientemente testado e caro, em detrimento do seguro, já experimentado e barato? Por que não estudar por mais tempo, com redobrada cautela, uma novidade surgida no mercado, até que ela realmente demonstre vantagem em relação ao que já está consolidado? Vantagem significa também análise do custo/benefício, em que não só o aspecto científico e a novidade farmacológica devem ser levados em conta. Afinal, medicina não é só ciência; na escolha do tratamento o médico deve levar em conta aspectos psicológicos, sociais e econômicos do paciente.


Tais fatos me remetem a inesquecíveis aulas que tive no curso médico e a um sábio conselho de velho, ético e experiente professor: “meu filho, não seja nem o primeiro, nem o último a receitar um novo medicamento”. O conselho do sábio mestre é excepcionalmente coerente, pois é na fase 5, a da farmacovigilância, que vamos realmente ter noção do comportamento do novo fármaco em grandes números populacionais; essa é a verdadeira pesquisa sobre o remédio, queiramos ou não. Tenho por hábito analisar trabalhos científicos envolvendo até a fase 4, mesmo que publicados em revistas de impacto e por nomes importantes, com o olhar cauteloso que a boa prática da metodologia científica recomenda. Quero lembrar que é do espírito do método científico reconhecer suas próprias limitações.


Por outro lado, é ao mesmo tempo curioso e incrível o quanto todos nós, médicos, negligenciamos poderosos meios de que dispomos para auxiliar nossos pacientes. Por exemplo, preferimos receitar um medicamento para corrigir imediatamente a resistência insulínica de um caso recém-diagnosticado a tentar obter o mesmo resultado através da recomendação do exercício regular ou da dieta adequadamente prescrita. Esquecemos inclusive daquela que considero a mais poderosa arma terapêutica do médico e que temos deixado para uso apenas por parte dos psiquiatras: a palavra. A palavra do médico é terapêutica, mas o médico moderno parece que não a sabe utilizar ou mesmo não acredita no poder do seu uso com essa finalidade. Talvez não estejamos enfatizando sua importância suficientemente nos cursos de medicina e nos programas de educação médica continuada, e acredito que essa seja uma providência urgente. O médico precisa resgatar o uso da palavra com o paciente não só como útil instrumento para tranqüilizá-lo quando necessário, mas também para adverti-lo, orientá-lo e recomendar-lhe uma conduta terapêutica não farmacológica, sabendo justificá-la. É mais trabalhoso do que receitar um fármaco, mas pode ser muitas vezes mais seguro, efetivo e barato. Não estou querendo ser radical como naquela famosa piada do clínico, tão confiante no poder de sua palavra que, ao atender paciente com coma diabético e glicemia elevada, iniciou uma conversa à cabeceira do leito do paciente, fazendo com que sua glicemia despencasse a ponto deste despertar do coma, sem usar insulina ou qualquer outro medicamento; e tão entusiasmado ficou o clínico que continuou a conversar com o paciente e este a melhorar, até novamente entrar em coma...mas agora num coma hipoglicêmico!


Repito, não pretendo radicalizar, mas há coisas que são óbvias. Deparo-me às vezes com prescrições formadas por 10 ou mais medicamentos, combinação de fármacos com interações medicamentosas imprevisíveis, tormento em especial para pacientes idosos, que se lançam numa verdadeira olimpíada farmacológica diária, sem falar no alto custo da empreitada, podendo resultar em falência, se não de órgãos, pelo menos de bolso... É interessante lembrar a orientação que Enid Balint, psicanalista e esposa do famoso Michael Balint(3), recomendou no livro “Seis Minutos Para o Paciente”, onde demonstra que, num tempo tão curto, muita coisa pode ser feita em auxílio dos nossos pacientes, em consultas não-psiquiátricas, através dos simples atos de ouvir e de falar. Técnicas negligenciadas pela medicina moderna...grandes medicamentos esquecidos.


Referências bibliográficas: 1. Luz, H.: O Médico, Essa Droga Desconhecida. Editora Atheneu, Rio de Janeiro, 1990. 2. Altenburg, S.P.: O Surgimento de Novos Medicamentos: Uma Abordagem Para a Iniciação Científica. Em “Iniciação à Pesquisa Científica em Medicina, Cardoso, GP e colaboradores, Editora Epub, Rio de Janeiro, 2001. 3. Balint, M.: O Médico, O Paciente e a Doença. Editora Atheneu, Rio de Janeiro, 1973.


PROF. DR. GILBERTO PEREZ CARDOSO
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da UFF
Doutor em Endocrinologia pela UFRJ
Consultor Ad Hoc do CNPq e da Facepe
Editor da revista Conduta Médica


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